Кисты, полипы, спайки: надо ли лечить их перед беременностью? Отвечает гинеколог
Объясняет Дмитрий Лубнин, акушер-гинеколог.
Мелкие кондиломы
Мелкие кондиломы на половых органах — нередкая находка, про которую вы сами могли и не знать, но доктор «разглядел». Тут надо сразу же оговориться, что обрывки девственной плевы нередко выдают за кондиломы, так как они внешне похожи. Это такие небольшие «выросты», окружающие вход во влагалище. Эти «выросты», конечно, не являются кондиломами, не опасны и удалять их не надо. Собственно, как и мелкие кондиломы. Их появление обусловлено наличием в вашем организме вируса папилломы человека неонкогенного типа, что никак не угрожает вам, не повышает риск развития рака шейки матки и не будет угрожать ребенку при прохождении го через родовые пути.
Я в одном предложении постарался перечислить все наиболее распространенные «страшилки», которыми пользуются гинекологи, убеждая пациентку удалить их и после пройти курс лечения от этого вируса. Вирус папилломы человека вылечить невозможно, и лекарственных препаратов, воздействующих на него, не существует. Вся российская концепция лечения этого заболевания строится на введении в организмы различных иммуномодуляторов, которые якобы должны помочь нашему иммунитету справиться с этим вирусом. На самом деле эффективность и безопасность препаратов, влияющих на иммунную систему, не доказана.
Эктопия шейки матки, или «эрозия»
Это одно из наиболее известных гинекологических состояний. Для нашей страны также актуальна дискуссия на тему — «прижигать до родов или уже после родов». В западной медицине существует только два показания для прижигания: ситуация, при которой поверхностные сосуды эрозии вызывают контактные кровянистые выделения после полового акта и наличие избыточных ежедневных слизистых выделений, которые влияют на качество жизни женщины (в таких случаях пациентки жалуются, что ходят все время «мокрые», не хватает даже ежедневки).
Во всех остальных случаях эрозию шейки матки не лечат.
Наботовы кисты шейки матки
Эти образования также часто любят удалять с шейки матки, ссылаясь на их опасность во время беременности. На самом деле это совершенно безопасные пузырьки, они не содержат в себе никакой «инфекции», не влияют на шейку матки. На предложение вскрыть или удалить такие кисты стоит вежливо согласиться с точкой зрения врача, но ничего не вскрывать. Добавлю, что лечением этих кист занимаются только у нас в стране, а весь остальной мир подобным не промышляет.
Полипы
В женских половых органах их действительно надо удалять, чтобы выполнить гистологическое исследование, так как в редких случаях в них могут быть атипические клетки. Кроме этого, лишь небольшая часть полипов не приводит к появлению симптомов, основными из которых являются кровянистые выделения, возникающие после полового акта или между менструациями, а также усиление обильности месячных. Беременность с полипом крайне нежелательна: с одной стороны, он может быть фактором, препятствующим наступлению беременности (например, располагаясь в трубном углу и перекрывая вход в нее), с другой — стать причиной угрозы прерывания беременности.
Эндометриоидные кисты яичников
Эндометриоидная киста представляет собой округлый мешочек, внутренняя оболочка которого похожа по строению на эндометрий (слизистую оболочку полости матки). В процессе менструации эта оболочка отторгается в полость кисты, за счет чего происходит ее рост. Нередко возникает ситуация, когда ничего не подозревающая женщина, пришедшая провериться перед беременностью, выясняет, что у нее есть киста, о которой она никогда не знала, и ее «обязательно надо удалить перед беременностью, чтобы она не лопнула или не перекрутилась». Так нередко пугают врачи, но на самом деле ситуация выглядит намного оптимистичнее.
Давайте сразу согласимся, что если у вас диагностировали большую кисту (5 см и более), оперироваться надо в любом случае.
Когда размер кисты небольшой (2,5 см или меньше) и яичник практически не увеличен в размере, выполнять операцию необоснованно. Эндометриоидные кисты не растут во время беременности, так как у них нет для этого никакого стимулирующего фактора, ведь менструальный цикл выключен.
Миома матки
Миома — всегда доброкачественное образование матки. Это плотный шарик, растущий в мышце матки, состоящий из таких же мышечных клеток, вот только сформированных в округлое образование, еще такие шарики называют «узлами». Главные вопросы, на которые надо получить ответы.
Есть ли у вас узлы, препятствующие наступлению или вынашиванию беременности?
Если они есть, миому нужно лечить. И тут важно понять, насколько существенной будет хирургическая травма (количество рубцов на матке), какой доступ будет использован (лапаротомический или лапароскопический) и возможна ли альтернатива в виде эмболизации маточных артерий.
Консультируясь у хирурга-гинеколога, вы чаще всего услышите, что «ЭМА не проводится женщинам, планирующим беременность». Это неправда, вас обманывают. Поэтому в отношении возможностей ЭМА надо консультироваться не у гинеколога, а у специалиста, который этим вопросом серьезно занимается, или в клинике, располагающей всеми методами лечения, то есть не только возможностями хирургии, но и специальной операционной для проведения ЭМА. В целом, применение хирургического метода оправдано, когда травма матки при удалении узлов будет минимальной. В остальных случаях следует отдать предпочтение эмболизации маточных артерий.
Аденомиоз
Есть такое выражение — «ультразвуковой эндометриоз». Это значит, что врач УЗИ-диагностики может видеть характерные признаки этого заболевания, но при этом у пациентки нет никаких проявлений. Такой «фоновый» аденомиоз не оказывает никакого влияния на репродуктивную функцию женщины и, как правило, если прогрессирует, то очень медленно и не требует лечения. Что делать, если вам поставили диагноз, но никаких симптомов нет? Ответ будет простым: надо беременеть и оценивать, что у вас получится. Если в течение года беременность не наступает, а других явных причин нет, рассматривать аденомиоз как одну из причин отсутствия беременности и проводить лечение этого заболевания. Вероятно, что в такой ситуации аденомиоз будет сочетаться с наружным генитальным эндометриозом, который может выступать как самостоятельная причина бесплодия.
Спайки
Нередко во время осмотра на кресле доктор говорит, что у вас есть спайки и это не очень хорошо. Так ли это? Спайками называются тонкие сращения, напоминающие паутину, но с различными по толщине нитями, которые прилепляют органы друг к другу и могут даже смещать их и плотно фиксировать в необычном для них анатомическом месте. Спайки являются следствием воспаления или хирургического вмешательства.
Как быть, если врач заподозрил у вас спайки и считает, что вам надо проводить их лечение? Главное — помнить: нехирургическое лечение спаек бесполезно (свечи, таблетки, уколы и физиопроцедуры неэффективны). А показанием для хирургического лечения может быть только факт непроходимости маточных труб (для этого проводится специальный рентгеновский снимок с контрастным веществом или особое УЗИ). Таким образом, если у вас нет бесплодия и вы просто готовитесь к беременности, а врач выявил у вас спаечный процесс, ничего делать не надо.
Поликистозные яичники
Такое описание ваших яичников может прозвучать после процедуры УЗИ, и нередко очень пугает пациенток. На самом деле это всего лишь не очень корректное использование термина, получившее широкое распространение, особенно у нас в стране. Простой вопрос: у вас регулярный менструальный цикл? То есть промежуток между менструациями одинаковый и колеблется в пределах 1−2 дней? Если ответ утвердительный, у вас нет поликистозных яичников. Если у вас нерегулярный менструальный цикл, частые длительные задержки и во время УЗИ доктор говорит, что видит признаки поликистозных яичников, заключение может быть верным.
Часто в таких случаях гинекологи любят назначать анализы на гормоны, чтобы выяснить «гормональный фон».
О каком «фоне» идет речь, мне не понятно, так как анализы на гормоны необходимы только при наличии нарушений регулярности менструального цикла. Другими словами, если у вас регулярный менструальный цикл, у вас не может быть нарушений в секреции никаких гормонов.
Это золотое правило — как не может быть никаких неисправностей в часах, показывающих точное время. Поэтому, если вам предлагают сделать анализы на гормоны при регулярном цикле, можете легко воздержаться от этого предложения. Единственный важный анализ на гормоны, который нужно сделать при подготовке к беременности, это анализ крови на ТТГ и Т4 — эти тесты отражают работу щитовидной железы. Существует скрытое нарушение функции этой железы, беременеть с которым не стоит.
Рубцовая деформация шейки матки
Если у вас уже были роды, есть вероятность, что на шейке остались разрывы, которые или не ушили, или ушили, но не очень хорошо. Иногда врач обращает внимание на подобные разрывы и указывает на то, что необходимо сделать пластику шейки матки, в противном случае могут возникнуть сложности с вынашиванием беременности.
Если разрывы шейки матки на самом деле серьезные, пластика шейки матки может потребоваться, однако это бывает крайне редко. В подавляющем большинстве случаев разрывы несущественны и потребности в такой операции нет. Если вам предлагают пластику шейки матки обязательно, получите второе мнение — лучше всего сходить на осмотр к доктору, который непосредственно занимается приемом родов, и уточните, правда ли с такой шейкой вы не выносите беременность или проблема преувеличена.
Инфекции
Это наиболее трудный этап в подготовке к беременности, так как в нашей стране к вопросу инфекций подходят особенно тщательно и стремятся довести состояние половых органов до стерильного (с точки зрения присутствия микроорганизмов, конечно же). Я предлагаю довольно простой способ пройти этот этап, предоставив вам перечень анализов, которые надо сдать, и болезней, которые надо исключить перед беременностью. Другими словами, мы пойдем от обратного — исключим все, с чем беременеть не надо, все, что может нанести вред плоду и помешать нормальному протеканию беременности. Если в результате обследования по всем показателям у вас будет отрицательный результат, беременеть можно.
Уреаплазма и микоплазма
Это самая спорная тема гинекологии — надо ли диагностировать наличие у вас уреаплазмы и микоплазмы и стоит ли их лечить в случае обнаружения. Уреаплазмы и микоплазмы относятся к условно-патогенной флоре, то есть к таким микроорганизмам, которые в норме могут быть в составе флоры человека и не вызывать никаких патологических процессов.
Различные изменения организма, приводящие к снижению иммунитета, могут приводить к условиям, при которых данные микроорганизмы могут вызывать заболевание, но это случается очень редко. Эта ситуация и создает самую большую проблему, не позволяющую однозначно относиться к этим микроорганизмам.
К примеру, уреаплазмы могут приводить к развитию цистита у женщин или уретрита у мужчин, но считать их основной причиной можно только после исключения всех других потенциальных возбудителей этих заболеваний.
Уреаплазмы могут быть ответственны за очень серьезные осложнения во время беременности и поражение плода. В частности, есть данные о связи уреаплазм с развитием воспаления плодных оболочек, преждевременных родов, разрыва плодных оболочек, а также с развитием у новорожденного заболеваний легких и головного мозга. Однако все исследования на эту тему довольно противоречивы, то есть получается, что у половины женщин, включенных в исследование, наблюдалось развитие тех или иных заболеваний, а у половины другой — нет. При этом не удавалось выявить существенную разницу между группами пациентов.
10 коммерческих диагнозов на приеме у гинеколога
Как быть с уреаплазмой? Если вы не планируете беременность и у вас нет жалоб на выделения или учащенное мочеиспускание, анализ на уреаплазму не нужен.
Если жалобы есть, анализ нужен, но в дополнение к основным (мазок, ПЦР на хламидии, общий анализ мочи). При исключении всех других причин и наличии только уреаплазм — проводить лечение уреаплазмы, но обязательно обоим партнерам.
Если вы планируете беременность, анализ на уреаплазмы сделать надо, опять же только в дополнение к остальным, выше перечисленным, и далее начать анализировать ситуацию: все анализы в норме, «плохих» выделений нет, проблем с мочеиспусканием нет, вы в целом здоровы и у вас не было осложнений во время предыдущих беременностей или вы вообще беременеете впервые? Лечение не требуется.
Рассказываем, почему не нужно делать маммографию каждый год
Другая ситуация — у вас часто бывают воспалительные заболевания влагалища, периодически лечите «плохие выделения», были проблемы с мочеиспусканием, сложности во время предыдущей беременности, «плохой мазок» (выявлен бактериальный вагиноз или аэробный вагинит)? Лечение требуется.
Важно знать, что сам факт колонизации влагалища уреаплазмами не влияет на течение беременности.
Проблемы могут развиваться только в том случае, если эти микроорганизмы проникают в полость матки и инфицируют плодные оболочки, но для этого нужны особые условия, возникающие крайне редко, и никто до сих пор не понимает, почему это случается.
Лечение уреаплазм обычно занимает не более 2 недель и включает в себя назначение одного-двух таблетированных антибиотиков. Различные сложные схемы, включающие дополнительные препараты, вам не нужны, это избыточное и ненужное дополнение — действия антибиотика будет достаточно.
Какие анализы на инфекции вам нужны?
1. Анализ крови на два вида гепатитов (В и С), ВИЧ и сифилис.
2. Простой гинекологический мазок. Благодаря ему мы можем исключить из нашего списка гонорею, трихомониаз (частично) и бактериальный вагиноз, то есть если в результатах не будут выявлены эти микроорганизмы, значит, ничего дополнительного сдавать не надо. Трихомониаз может быть исключен в мазке только частично, поскольку довольно быстро этот микроорганизм теряет характерные для него жгутики и становится неотличимым от клеток, в норме присутствующих в мазке. Чаще всего для уточнения дополнительно назначается исследование методом ПЦР для выявления ДНК возбудителя, иногда оно дополняется бакпосевом. Однако такой углубленный путь обоснован при наличии характерных симптомов: наличие пенистых водянистых выделений с зудом и покраснением слизистой, а также особых высыпаний на шейке матки.
3. Исследование мазка методом ПЦР. У нас принято выполнять этот анализ на достаточно большое количество возбудителей заболеваний (от 5 до 12 инфекций), однако по сути необходимости в этом нет. Метод ПЦР позволяет выявить в мазке тех возбудителей, которые не видны в обычном мазке, к ним из нашего списка относятся хламидии, вирус простого герпеса и вирус папилломы человека. Напомню, выявлять ВПЧ не имеет смысла, так как лечению он не поддается, главное — это исследовать шейку матки на предмет наличия атипических клеток. Ребенку этот вирус не передается.
Вирус простого герпеса вне обострения не выявляется методом ПЦР, а факт недавно перенесенной инфекции можно выявить на основании анализа на TORCH- инфекции, который вы также будете сдавать в процессе подготовки к беременности. Таким образом, остается только один микроорганизм — хламидия, который необходимо определить методом ПЦР.
